청소년상담소식 7월

최근 미국의 임상 및 상담 심리학계에서는 ‘심리상담 및 심리치료는 효과가 있는가?’라는 해묵은 질문이 다시금 주요한 이슈로 떠오르고 있다. 이 질문은 이미 1950년대에 Eysenck(1952)가 제기했던 것으로 그의 심리치료 효과를 부정하는 결과 발표는, 이후의 상담 및 심리치료의 효과에 관한 수많은 논쟁을 촉발하였다. 그리고 이 논쟁은 최종적으로 Smith & Glass (1980)의 메타분석 결과 심리치료는 효과가 있는 처치라는 결론으로 종결되었다. 그런데 왜 또 이 질문이 다시금 학계의 주요 이슈로 떠오

르게 되었을까? 이 질문에 답하기 위해서는 미국 의료보험회사의 사정과 정신의학계의 변화에 대해 이해할 필요가 있다.
1990년대 미국 정부의 의료정책 부서와 민간 의료보험 업계는 심리적 문제에 대한 치료 단가를 줄이려는 목적으로 모종의 조치를 취하였다. ▲각종 치료를 표준화하고 ▲치료효과 (efficacy)의 증거를 제시하도록 하여 ▲효과가 검증된 치료법에 대해서만 보험료를 지불하겠다고 공표한 것이다. 이에 대해, 정신의학계는 각종 정신질환에 대한 주된 치료방법으로서 심리치료를 포기하고 약물치료로 전환하였다. 그리고 약물치료는 많은 종류의 정신질환에 효과적인 치료법임이 경험적으로 검증되었다.

이러한 상황은 상담 및 심리치료 학계에 대한 압력으로 작용하여, 각종 상담 및 심리치료를 매뉴얼 형태로 표준화하고 성과를 검증하여 제시토록 하는 ‘경험적으로 타당화된 치료법 (empirically validated therapy; EVT) 운동’을 촉발시켰다. 이 운동은 경험적으로 효과가 검증된 상담 및 심리치료법을 규정하여, 의료보험비 산정 및 지급의 근거로 하자는 것이다. 예를 들면, 우울증 치료를 위해서는 인지치료.대인관계 치료 등만을 사용하여야 보험금을 지불받을 수 있으며, 이외의 치료방법은 이를 정당화할 수 있는 근거를 제시하여야만 보험금을 지불받을 수 있다.
미국 상담 및 심리치료 학계의 이러한 대응은 임상가들의 운신의 폭을 지나치게 좁힌다는 실제적인 문제점 이외에도 ‘경험적으로 타당화된 치료법’을 규정하기 위한 방법에 있어서의 논리적 문제점이 제기되었다. ‘경험적으로 타당화된 치료법’을 규정하기 위해 미국 임상심리학회에서 제시한 방법은 소위 ‘Randomized Clinical Trial(RCT)’이라는 실험적 방법이다. 이 방법의 특징은 실제(眞)처치를 받는 실험집단은 물론이고 위약 (placebo) 처치를 받는 통제집단이 반드시 실험에 포함된다는 것이다. 즉, 어떤 치료법이 효과가 있다고 인정 받으려면, 그 치료법에 포함된 어떤 특정 요인 (specific factor)에 의한 효과의 크기가 위약처치에 의한 효과의 크기보다 커야 한다는 것이다. 이는 심리적 요인에 의해 발생하는 효과를 통제하고 순수히 생화학적 변화를 일으키는 정도를 평가하는 분야, 즉 약품의 효과를 검증하는 데는 대단히 적절하다. 그러나 상담 및 심리치료 분야에 적용하려고 할 때는 한 가지 결정적인 문제점이 나타난다. ‘상담 및 심리치료의 위약 (placebo)은 무엇인가? ’ 하는 문제다.
약품의 효과를 위한 연구에서 사용하는 위약은 그 성분을 제외하면 모든 면에서 그 약품과 똑같다. 그리고 실험에 참여한 환자는 물론 의사도 자신의 환자가 어떤 처치를 받고 있는지 알 수가 없다.

이러한 과정의 궁극적인 목적은 그 약품과 그 약품을 투여함으로써 갖게 되는 심리적 효과를 완전히 통제하자는 것이다. 그렇다면, 상담 및 심리치료에서도 이와 같은 위약을 구성할 수 있는가? 쉽게 얘기해서 ‘모든 측면에서 인지치료와 똑같지만 인지치료의 치료적 요소들(active ingredient)만을 배제한 치료조건을 구성할 수 있는가? ’하는 것이 이 질문이다. 만약 구성할 수 있다면, 이를 내담자는 물론이고 상담자도 어떤 치료 조건하에 있는지 모르게 (double blind) 실험을 진행할 수 있는가? 마지막으로 상담 및 심리치료에서 위약효과를 제거하면 무엇이 남는가? 이러한 질문들이 ‘경험적으로 타당화된 치료법’을 규정하기 위한 방법에 있어서의 논리적 문제의 핵심이자 상담 및 심리치료의 효과 여부가 다시 학계의 관심으로 떠오른 배경이라 할 수 있다.
순수한 의미에서 상담 및 심리치료의 위약은 일반적으로 비특정 요인 (nonspecific factor)이라 지칭되고 있는 일련의 조건들-치료적 관계, 내담자의 기대, 치료적 접근법의 효과에 대한 상담자의 믿음, 상담자의 기술수준 등-이 질적으로나 양적으로 眞실험 조건과 동일하여야 한다. 비록 이러한 의미의 위약 조건을 구성했다 하더라도, 상담자가 자신이 하고 있는 일이 위약 치료라는 것을 모르게 하기란 불가능하다. 소위 ‘Double blind’가 불가능하다. 이 경우, 상담자의 치료효과에 대한 믿음은 眞실험 조건에 있는 상담자들의 그것과 차이가 생기게 되어 위약 조건으로서의 자격을 상실하게 된다. 따라서 이러한 위약 조건을 구성하는 것은 현실적으로나 논리적으로 불가능하다. 설령 모든 조건을 충족시켜 주는 위약조건을 구성해서 실험을 진행시켜, 眞실험집단과 위약집단간 효과의 차이를 발견했다고 하자. 이 경우 나타난 효과의 차이는 무엇인가? 이 효과는 모든 위약효과를 제거한 문자 그대로 특정 요인만의 효과인가? 알려진 바대로, 특정 요인의 효과는 비특정 요인, 특히 상담자와 내담자의 관계가 전제되었을 때 나타난다. 따라서 이 효과는 맥락없는 텅빈 공간에 존재하는 특정 요인만의 효과라고 할 수 없다. 그렇다면 이 효과는 특정 요인과 비특정 요인의 상호작용 효과인가? 아니면 이러한 질문 자체가 잘못된 것일까? 말하자면, 眞실험집단과 위약집단간 효과의 차이는 제 1종의 오류(Type I error)로, 진정한 효과의 차이를 발견할 수 없는 것인가?

이러한 질문에 대하여, 그 동안 수행되어 온 여러 메타분석의 결과들은 후자의 답을 지지한다. 즉, 심리치료의 효과는 비특정 요인의 효과이며, 개별 연구들에서 발견되는 효과의 차이는 제 1종의 오류에 기인한다는 주장이다. 따라서 상담 및 심리치료의 효과란 그 동안 여러 심리치료 학파들에서 주장했던 것처럼 통찰, 자각, 잘못된 인지의 교정 등의 효과가 아니라 위에서 언급했던 비특정 요인들의 효과라 할 것이다. 이러한 결과는 Frank & Frank (1991)가 그들의 저서 <Persuasion and Healing>에서 주장했던 것처럼 상담 및 심리치료는 결국 상담자와 내담자가 그들의 치료적 작업에 관계하는 모든 맥락적 요소에 의미를 부여하는 심리적 과정이라는 점을 나타낸다.
이 경우, 상담 및 심리치료의 효과는 상담자와 내담자가 치료적 맥락에 부여하는 의미에 의해 결정된다. 말하자면, 한쌍의 상담자와 내담자가 자신들이 하고 있는 작업이 의미가 있고 그 효과에 대해 확신한다면 좋은 상담결과를 가져올 것이고 그렇지 못하다면 별로 효과가 없을 것이다. 이러한 의미부여 과정에 영향을 미치는 결정적 요인으로는 ‘어떤 기법을 사용하는가’라기보다는 ‘상담자가 자신이 사용하는 기법의 효과를 얼마나 강하게 믿고 능숙하게 사용하는가’ 하는 것이다.
미국에서 대규모로 진행된 우울증의 치료에 관한 연구 데이터를 분석하여, 치료자 요인과 기법 요인의 효과의 크기를 추정한 Kim (2002)에 의하면, 치료자 요인이 심리치료 효과 변량의 약 10%를 설명하는 반면 기법 요인은 거의 0에 가까운 설명력을 가진다. 이러한 연구결과는 상담 및 심리치료가 어떤 특정 치료 기법 그 자체가 영향력을 발휘하는 그런 형태의 치료가 아니라 상담자와 내담자가 치료과정에 부여하는 총체적 의미가 성패를 가르는 그런 성격의 치료라는 것을 지지한다. 현재, 이러한 견해를 따르는 많은 연구자들과 임상가들은 앞으로의 연구 방향이 ‘단순히 어떤 치료방법이 효과적인가? ’ 하는 것이 아니라 ‘왜 효과적인가?’ 그리고 ‘치료를 효과적이게 하는 치료자 변인은 무엇인가?’ 등으로 나아가야 한다고 믿고 있다.